Fremtidens borger er digitalt forbedret og monitoreret hele døgnet

Den sidste uudnyttede ressource i det danske sundhedsvæsen er patienten og de pårørende. I fremtiden vil opgaver, der i dag udføres af hospitaler og praktiserende læger samt kommuner, skulle varetages af patienten selv eller dennes pårørende. Man kan ikke udelukke, at med den korrekte teknologiske understøttelse, vil patienterne være i stand til at monitorere egen sundhedstilstand samt være indlagt i eget hjem og der tage vare på egen behandling i samspil med det relevante sundhedspersonale. At patienterne ikke er bange for ny teknologi på sundhedsområdet, har jeg tidligere skrevet om, så det er ikke her udfordringen nødvendigvis er placeret.

Så hvordan ser tendensen ud? Den går i mod, at borgere og patienter i højere grad genererer og opsamler sundhedsdata om sig selv, færden, søvn rytme, motionsvaner, ernæring osv.og udstiller disse til hele verden.

Så for at foretage et skifte mod, at patienten og borgeren bliver en aktiv medspiller i eget forløb, i stedet for en passiv modtager – ja der er ikke langt. Vi er i gang med at øve os på, at opsamle og monitorere vores egen sundhedstilstand. Nu gælder det for sundhedsvæsnet om at høste disse gevinster og vurdere hvorledes disse data kan indgå i fremtidens behandling.

Sam Gaddis har skrevet en fantastisk artikel om, hvorledes vi som borgere er i gang med at indkøbe teknologi til egen monitorering. Denne artikel er benævnt: Wearable tech: It’s not a device, it’s a system. Han skriver om hvorledes disse nye enheder kan indgå I et system således, at et armbånd taler sammen med mobiltelefon, en webside og I sidste ende måske en patientjournal eller omsorgssystem? Sam Gaddis eksempler er de nye armbånd som kan være forklædt som et ur, men som også for nogens tilfælde kan monitorere aktivitet og antal skridt, hjerterytme, puls, søvnrytme osv. Vi har her at gøre med en teknologi i ekstrem høj udviklingsfart, hvor nye funktionsområder præsenteres månedligt og flere og flere borgere indkøber og disse systemer.

Han nævner eksempelvis:

• Jawbone
• Fitbit
• Nike Fuelband

Der findes armbånd som efterhånden er ret elegant designet, så de fleste kan gå med dem uden at ødelægge deres personlige stil.

Disse systemer er sammen med tendensen om The internet of everything eksempler på hvorledes fremtiden kan se ud. Altså hvor vi monitorerer mere og mere omkring vores sundhedstilstand, vores aktivitet og stiller det potentielt til rådighed for alle andre via dedikerede sites på nettet eller deler det på tværs af disse teknologier. Alt kobles sammen og dermed skabes grundlaget for, at data kan skabe værdi afhængig af den situation de skal indgå i.

Der gik ikke mange år fra Apple præsenterede Iphone til stort set alle unge som gamle ejede en smartphone. Så at påstå, at teknologi ikke tages i brug af forskellige grupper af borgere eller patienter er efterhånden noget der hørte fortiden til. Monitorering og opsamling af data om en selv, at udstille disse data til hele verden og på den måde skabe uanede mængder af relevante (sundheds)data vil være en del af vores fremtid og måske allerede en del af nutiden. Lige om lidt vil vi også kunne måle iltmætning (saturation), blodtryk, ekg, temperatur osv, – hvordan vil vi som sundhedsvæsen udnytte disse data, er så det nye store spørgsmål. 

Ny IT sundhedsplatform til 50 pct af Damarks befolkning

Hvem vil være milliardær? Vinderen af kæmpe EPJ-ordre afsløres i dag.

Sådan skriver version2.dk på sin forside i dag, og det er ikke helt forkert. I dag afsløres vinderen af Europas største IT udbud indenfor sundheds IT i 2013. En samlet sundhedsplatform med alt hvad der til hører skal leveres til Region Hovedstaden og Region Sjælland, hen over de næste 3-5 år. Samlet kontraktsum er på 1 milliard.

Det vil ændre landskabet indenfor sundheds IT markant i DK, når ca 50 pct af DK befolkning får samme understøttende IT løsning. Nye udenlandske leverandører er med i opløbet, og med ét slag, kan de få en markedsledende position i Danmark. Det er spændende grænsende til det absurd spændende.

Måske er dagen i dag, den dag vi vil kigge tilbage på, og identificere som tidspunktet hvor rejsen mod ét fælles system i hele Danmark begyndte. Eller også kuldsejler projektet som tidligere er sket i hovedstanden og andre regioner, når for store IT brød er blevet slået op. Men at gå efter stjernerne, søge det optimale og i den grad designe en sammenhængende og understøttende platform til vores kliniske personale - se det er værd at tage hatten af for, og som bør aftvinge respekt hos enhver i vores branche.

Jeg håber så de kan levere varen, så det hele ikke endte som et powerpoint projekt eller som endnu et lukket offentligt IT projekt.

Opdateret kl 12.11: Så er Epic valgt.

Om SundhedsplatformenSundhedsplatformen er en ny og moderne it-platform, der skal erstatte kernefunktionaliteten i de nuværende systemer i Region Hovedstaden (H-EPJ) og Region Sjælland (OPUS) med et mere fleksibelt og åbent system. Sundhedsplatformen bliver baseret på en effektiv og sammenhængende rammeløsning, der giver mulighed for at bringe sygehusvæsenet i begge regioner op på en meget høj it-standard. Sundhedspersonalets arbejde bliver papirløst, og patienten kommer i centrum.
Med Sundhedsplatformen får sundhedspersonalet adgang til alle data på den enkelte patient. Det skal sikre sammenhæng i behandlingen på tværs af sektorer. Samtidig får patienten en større rolle i sit eget sygdomsforløb ved at få adgang til alle informationer og mulighed for at booke tider for behandling og selv indtaste oplysninger i Sundhedsplatformen. Den nye platform forventes at blive taget i brug i løbet af 2016 og være fuldt implementeret i begge regioner inden udgangen af 2017.

3D-visualisering af Nyt OUH

Kom med en tur ind i det nye hospital. Projektorganisationen for Nyt OUH har i samarbejde med rådgiverkonsortiet Medic OUH produceret en kort animationsfilm, der viser en 3D-visualisering af skitserne til to centrale områder i Nyt OUH.

På videoen kommer man ind gennem indgangen i Koblingszonen, der forbinder Nyt OUH og SDU, og tager også en tur hen ad Vidensaksen, der er rygraden i det kommende hospital.

Automatiseret logistik og færre decentrale depoter forudsætter fælles eje på udstyr

Med nye måder at fremføre varer, et nyt decentralt automatiseret lagersystem (miniload), AGV samt mulighed for just in time levering af varer, procedurepakker og udstyr kan man omlægge og overgå fra afdelings ejet udstyr til fælles ejet udstyr. Ordet fælles eje er for mange afdelinger ikke et begreb der er positivt. Man har erfaringsmæssigt holdt meget på sit eget udstyr, købt det for egne budgetter og måske købt specifikt eller special tilrettet udstyr til lige netop ens eget speciale. Med fælles eje ligger der en naturlig præmis omkring standardisering, som mange afdelinger og medarbejdere på danske hospitaler nok ikke er vilde med. Desuden er det oftest benyttede argument, at ved fælles eje så passer man ikke så godt på udstyret, som man ville gøre hvis det var lokalt erhvervet og ejerskabet dermed lå hos den enkelte afdeling.

Ovenstående argument mener jeg bunder i en fejlagtig præmis. Dette skyldes to ting. Vores konkrete erfaringer med fælles eje tilsiger at man behandler fælles udstyr lige så ømtåleligt som hvis det var lokal ejet. Eksempelvis fælles tryksår madrasser eller fælles biatrisk udstyr behandles fint og i overensstemmelse med hvad man kan forvente. Derudover mener jeg argumentet er en hån mod vores ansvarsbevidste og kvalitets fokuserede medarbejdere. Tænk at påstå (og det er en påstand) at man vil være et svin med noget udstyr, bare fordi ejerskab er på sygehus niveau og ikke på afd niveau. Jeg mener det er et useriøst argument.

Men hvordan kommer man i gang med at få et grundlag for hvorfor man skal flytte ejerskabet og skabe fælles ejet udstyr og hvad skal man være opmærksom på? Det ene er, at studier i USA og Norge har påvist, at mængden af udvalgt udstyr kan reduceres med op til 20 pct. Dette skaber en besparelse i indkøb, vedligeholdelse og drift da afdelingerne ikke køber decentralt ind til lager – just in case så at sige.

Derudover vil man kunne servicere og rengøre udstyret centralt, så det kliniske personale ikke skal bruge tid på dette. Man sender det urene udstyr af sted med en miniload og det klargøres og returneres i miniload af ikke klinisk personale. Lidt populistisk sagt flytter man opgaver så eksempelvis sygeplejersken har mere tid til pleje og ikke bruger den på administrative og servicerelaterede opgaver.

Derudover er fælles eje på en stor del af udstyret en forudsætning for et automatiseret logistiksystem som miniload. Hvis miniload kun skulle indeholde forbrugsvarer, opnår man ikke den gevinst som man håber på. Derudover vil man stadig skulle have store depotrum på alle afdelinger, hvilket ikke planlægges på nyt OUH.

Så alt i alt bør man i de nye sygehusbyggerier tage en snak om fælles eje. Når man skal vurdere hvilket udstyr der egner sig til fælles eje, har udstyrssporet på Nyt OUH projektet lavet en tjekliste som man skal benytte til, at vurdere konkret udstyr ud fra.

Vurder udstyret efter følgende områder:

• Er udstyret mobilt/stationært
• Er udstyret teknisk følsomt ved transport
• Er udstyret generelt eller afdelingsspecifikt i sin funktion
• Kræver udstyret kalibrering ved flytning og opsætning
• Kræver udstyret ekspert kompetencer ved opsætning
• Kræver udstyret ekstra rengøring ved flytning og opsætning
• Kræver udstyret special installationer i rummet hvor det skal benyttes
• Udstyrets størrelse

Klinisk IT - hvad driver dig?

IDC's HealthcareSummit 2013 blev gennemført i London d. 10-11. september. Det var en storslået oplevelse, hvor specielt IDCs fokus på forskning og evaluering var i højsædet. Jeg holdt en key note speech omkring sygehusbyggeri i Danmark og mere konkret om byggeriet i Odense og det Digitale hospital. Det gav mig en mulighed for, at tale om den metode vi på Nyt OUH, har benyttet frem sommerferien, og hvorledes vores digitale strategirapporter blev udfærdiget og afleveret til normalsystemet. Jeg talte også en del om den kliniske rejse, og hvorledes målsætninger via sygehusbyggeriet vil aktualisere ændringer i sundhedssektoren.

Ud over, at der var en del spændende oplæg og emner på programmet, så fik jeg en særdeles stor overraskelse til gallamiddagen. Via en video linje talte Eric Dishman fra Intel  om, at sundhedsydelser skal være en holdsport i stedet for siloer og individuelle ydelser designet til passive patienter. Jeg har aldrig hørt en så personlig og gribende historie, der handlede om Erics sygdomsforløb og hvordan "personel healthcare", hjalp ham og reddede hans liv.

Der er ingen tvivl om hvad der driver Eric i det daglige arbejde hos Intel. Han formår at sige og oversætte alt hvad jeg mener, føler og arbejder for i mit arbejde på en simpel og ufattelig nærværende facon.

Jeg har fundet Eric i en anden sammenhæng (Ted Talks), hvor han giver det samme foredrag. Hvis du arbejder indenfor sundhedsvæsnet og måske endda med digitale løsninger og IT, så afsæt 15 min af dit liv og bliv inspireret. Se klippet her.

IT i sundhedsvæsnet handler om liv og død, IT i sundhedsvæsnet har potentialet til og skaber bedre sundhed for alle, IT i sundhedsvæsnet muliggør et skifte fra "volume based healthcare" mod "value based healthcare", IT i sundhedsvæsnet handler og at skabe et bedre liv for alle mennesker, IT i sundhedsvæsnet giver bedre behandlingsmetoder, IT i sundhedsvæsnet giver bedre, mere effektive og sammenhængende forløb - IT i sundhedsvæsnet er sjovt. 

Hvad driver dig hver dag?

Patienten i centrum? Eller hvad?

"To fulfill President Lincoln's promise “To care for him who shall have borne the battle, and for his widow, and his orphan” by serving and honoring the men and women who are America’s veterans."

Sådan lyder de rammende, rørende og historiske ord, der former alt hvad der sker på et af USAs største hospitaler – Veterans Affair (VA).

I sidste uge besøgte jeg Detroit, som ud over var en ødelagt og forladt by, også rummer et hospital som lever, ånder og udøver deres vision og fælles værdier hver dag. Det er veteranernes hospital, og jeg sidder tilbage med en følelse af, at alt hvad de gør, om det så var design af en ny skadestue, indførsel af IT, nye organisations- eller behandlings metoder -  ja så var det for deres patienters skyld. I patientens ære og for patientens skyld udspringer alting på hospitalet. På alle vægge er der flotte fotografier af soldater. Disse tjener som symboler på de æresbegreber som findes i militæret og som hospitalet respekterer. De ærer, så at sige deres patienter, ved at give dem en flot og ikonisk status på hver væg. Meget konkret og meget effektivt for, at minde medarbejderne om de fælles værdier, der binder alle sammen.

Efter en hel dag med foredrag og rundvisning blev jeg endelig overbevist. Her er et hospital, der helt ind i sjælen har et entydigt fokus på patienterne.

Når man kigger på det danske sundhedsvæsen, så indeholder alle hospitalers visioner, strategier og planer med patienten i centrum. Men i hvor høj grad er det kun er ord? efterleves det er nok mere tvivlsomt.

For hvis skyld tages beslutninger, indføres IT eller organiseres der efter?

Vicedirektøren på VA nævnte, at de arbejder meget med at ”alligne” eller afstemme behov mellem  følgende:

• Individet/medarbejder
• Organisationen
• Patienten.

 Hvad der er bedst for den enkelte medarbejder, er ikke altid det bedste for hverken organisation eller den enkelte patient.

I Danmark har jeg oplevet at der indføres et nyt OP bookingsystem, så man nemmere kan booke patienter, sende sms advisering, og dermed køre en mere strømlinet og effektiv operationsgang. På sigt kan patienterne måske booke sig selv hjemmefra, når det passer patienten og ikke hospitalet. Her er patientelementet til at få øje på.

Men når man så implementerer på en måde der muliggør, at lægerne fastholder en proces, hvor de registrerer i et regneark og ikke i det nye system. En sekretær i slutningen af ugen printer regnearket ud, klipper rækkerne ud, sorterer dem efter hvor de skal placeres i op programmet, indtaster i det nye system og opdaterer regnearket – ja så er spørgsmålet – hvilket behov imødekommer man egentlig her?

Inden man tager beslutning om et IT system, bør man derfor diskutere ”for hvis skyld man gør det”? Og i hvor høj grad et individualistisk, organisations og patientmæssigt behov kan identificeres og enten afstemmes eller måske endda ensrettes.

Ellers vil patientens behov kun være smukke ord på en plakat og intet andet.

Hvert tredje it-projekt giver ikke gevinst..

Version2.dk skrev d. 23. august 2013 om gevinstrealisering af IT projekter. Det er en tankevækkende undersøgelse de refererer til, og det gør mit blogindlæg om netop samme emne desto mere relevant.

Version2: Hvert tredje it-projekt giver ikke gevinst - og 3 ud af 4 it-chefer følger ikke op

Klinisk IT: Gevinstrealisering ved indførsel af ny teknologi (Benefits Management): blog indlæg nummer 4 om teknologi anvendelse i sundhedsvæsnet. 

I forhold til et private marked, så er sundhedssektoren måske endnu mere ramt. Vi står overfor en større gruppe ældre, færre ressourcer, flere kroniske patienter osv. Alt sammen noget IT skal hjælpe med at løse. Hvis ikke vi effektiviserer, frigør ressourcer, arbejder smartere, så har Danmark ikke råd til fremtidens sundhedsvæsen.

Derudover kræver staten af de nye sygehusbyggerier, at man eksempelvis effektiviserer med 8 pct ét år efter udflytning samt reducerer sengekapaciteten med 20 pct. IT kan hjælpe de eksisterende hospitaler med at bevæge sig i retning af at kunne realisere disse mål – men det kræver man løbende ”høster” gevinsterne systematisk, og ikke gør som man tilsyneladende traditionelt gør, nemlig ingenting og gevinsterne dermed opsuges, af det normalsystem man forsøger at ændre.

Se det synes jeg er et interessant perspektiv på en yderst relevant problematik i vores branche.

(Manglende) Evidens af klinisk IT: blogindlæg 1 om evidens

Efterårets første tema vil omhandle evidens i sundhedssektoren og specifikt indenfor klinisk IT. Som jeg tidligere har skrevet, så ikke nok med, at IT projekter som oftest ikke har fokus på, at høste de gevinster som er beskrevet i en eventuelt business case, så er evidensen for de implementerede løsningers effekt nærmest ikke eksisterende. Klinisk IT er en del af sundhedsvæsnet og en hurtig søgning på sundhedsstyrelsen giver da også 336 hits omhandlende evidens. På OUHs egen hjemmeside kan man læse om en tværgående retningslinje angående evidens, hvor man skriver:

Formålet med retningslinjen er, at sikre ensartet høj faglig kvalitet i behandlingen af patienter på baggrund af den til enhver tid gældende evidens. 

Men hvad er denne evidens.? Det er en form for sandhedsbegreb, hvor patientbehandling undersøgelser, pleje og lignende kliniske praksisser, baseres på en objektiv akademisk viden om, hvad der er korrekt og hvad der er mindre korrekt at gøre i en given situation.

Evidensbaseret medicin (EBM) er en bestemt form for klinisk beslutningsproces – altså en måde at praktisere på som læge, klinisk biomekaniker, sygeplejerske etc. når man undersøger og/eller behandler patienter, når man giver en prognose for et sygdomsforløb samt i sygdomsforebyggende arbejde (Pedersen et al. Hvad er evidens baseret medicin? Ugeskr Læger 2001;163(27):3769

Evidensbaseret medicin kan defineres som en systematisk og afvejet brug af den bedste foreliggende evidens i udredning og behandling af den enkelte patient. EBM sammenfatter evidens fra den kliniske forskning med klinikerens erfaring og patientens forudsætninger. (Inger Bak Andersen et.al, evidensbaseret medicin, 3 udgave 2010)

Her har vi altså med en praksis at gøre, hvor en behandler bevidst træffer beslutning på baggrund af den bedste evidens om virkningen. Men hvad sker der så, når den leverede sundhedsydelse medieres gennem teknologi? Vi flytter behandling af dialysepatienter til eget hjem, indfører systemer til klinisk logistik, overvåger patienter med hjerteproblemer 24/7, via en slags elektroder eller bare indfører elektroniske patientjournaler, der gør nye arbejdsmetoder og processer mulige? Teknologien udfordrer, støtter og muliggør nye måder at levere sundhedsydelser på – men er der evidens herfor? Ved vi hvad der sker med behandlingen?, den kliniske proces? og er denne stadig en del af den evidensbaserede medicin som Pedersen et al. beskriver det herover? Det synes jeg er uklart, og jeg undres over, at ikke flere klinikere kræver evidens for de løsninger som introduceres nationalt, regionalt og lokalt. 

Så mit første blogindlæg om evidens har et formål. Nemlig at jeg undres.

Hvordan kan vi acceptere, i et evidensbaseret sundhedsvæsen, at der implementeres digitale løsninger til milliarder, der (potentielt) kan ændre den måde man udøver klinisk praksis på UDEN at der er evidens herfor.? Måske fordi teknologierne ikke afgørende ændrer sundhedsydelsen – strøm til papir populært sagt. 

Sundhedsydelsen forbliver dermed den samme, men så er det til gengæld sikkert, at de effekter og værdi beskrevet i businesscasen nok heller aldrig materialiserer sig. Alt forbliver det samme, men nu med dyr IT som koster tid, penge og ressourcer at bruge og vedligeholde. 

Kun ved at ændre arbejdsgange, organisering, kliniske processer og sundhedsbehandling via IT vil gevinsterne kunne høstes – og hvis dette sker, så er det ikke for meget forlangt, at det følges op med undersøgelser af evidensen herfor.

Oplæg om Klinisk IT på IDC's Pan-European Healthcare Executive Summit 2013

Jeg har været så heldig, at blive inviteret til IDC's Pan-European Healthcare Executive Summit 2013 som Key Note speaker. Det bliver virkelig spændende og jeg ser meget frem til konferencen i London. IDC skriver selv på deres hjemmeside at:

IDC's Pan-European Healthcare Executive Summit 2013 will bring together a selected group of Europe's leading healthcare professionals to discuss how technology is reforming the delivery of care, supporting the changing healthcare delivery ecosystem, and promoting cost-effective, high-quality care.

Konferencen afholdes d. 10-11 september 2013 i London.

Gevinstrealisering ved indførsel af ny teknologi (Benefits Management): blog indlæg nummer 4 om teknologi anvendelse i sundhedsvæsnet.

Jeg har lige læst et speciale fra Århus Universitet, omkring gevinstrealisering ved IT projekter. De studerende benævnte området som BenefitsManagement (gevinstrealisering ), og er et særdeles relevant og alment område, som mange organisationer bør arbejde med.  Ikke mindst i sundhedssektoren. Jeg har ofte undret mig over, at i et så forskningstungt og evidens baseret system som sundhedssektoren er, hvordan kan man så indføre nyteknologi, nye processer omkring teknologien samt nye kompetencer hos medarbejderne, uden at kende til evidensen eller bare effekten på produktivitet eller måske kvaliteten.

I øjeblikket implementeres der IT i det danske sundhedsvæsen som aldrig før. I Region Syddanmark er den regionale projektportefølje på mere end 50 store og små projekter, så der bruges millioner og milliarder på landsplan – og hvad får vi ud af det? Tjaa sat på spidsen så ved vi det faktisk ikke!

Benefits Managemet er defineret i bogen ”Benefits Management – How to increase thebusiness value of your IT projects” skrevet af Ward, J. & Daniel, E. 2012 som: 

“The process of organizing and managing such that the potential benefits arising from the use of IT are actually realized” (side 8)

”Processen, hvor man organiserer og leder på en sådan vis, at potentielle fordele/værdi af brugen af IT realiseres” – frit oversat

Benefits Management handler altså om, at identificere og høste den værdi som et givent projekt har potentialet til at realisere. I øjeblikket igangsættes stort set ingen projekter i Region Syddanmark uden, at der er udfærdiget en business case. Men hvorledes prioriteres projekterne overfor hinanden? Og arbejdes der i tilstrækkelig grad med hvilken værdi et givent projekt kan realisere.  Måske.

Men når så systemet, teknologien eller udstyret er implementeret, hvorledes sikrer man sig så, at de gevinster der blev beskrevet i business casen realiseres. ? Der har nok været en tendens til, ikke at lave denne effektvurdering, evaluering eller på anden vis måle på, om det man troede man fik ud af et projekt, også var det man kunne realisere og dermed høste værdien. Traditionelt set bliver værdien opsamlet usynligt af driftsorganisationen som mere kvalitet eller lignende – pointen er, at vi ved som oftest ikke hvad værdien er og dermed kan den ikke realiseres.

Med Nyt OUH projektet har staten, i form af Ekspertudvalget,udstukket nogle rammer for de nye sygehusbyggerier. Reduktion af senge kapacitet, forøgelse af produktivitet osv. Det skal det eksisterende hospital og projektorganisationerne arbejde på allerede nu. For en reduktion i sengekapaciteten på 20 pct. kan ikke foregå den dag man flytter i de nye bygninger. Det kræver en lang række nye digitale (og andre) løsninger for, at man er klar ved udflytningen. Organisationen skal så at sige reducere i mængden af senge i årerne op til udflytningen således, at man direkte kan flytte ud i det nye hospital. Som skrevet i det tidligere blogindlæg, kræver den slags projekter ændrede processer og kompetencer – så for at nå det, har vi travlt. Men en forudsætning for, at dette kan ske er, at man måler på de initiativer, digitale og analoge, som man igangsætter og implementerer dem således, at man kan lukke sengene og ikke bare lade stå til, for at blive i ovenstående eksempel. Hermed også muligheden for at lukke projekter der ikke giver den ønskede værdi, måske på trods af deres positive effekt på andre områder.

Det krævede to meget dygtige, flittige og velforberedte studerende at få mine øjne op for problemstillingen igen. (Jeg gav dem karakteren 12 for resten). De har introduceret mig til området på ny, på en akademisk og struktureret facon. Vejen er brolagt med uanede mængder af fordele og værdi ved digitalisering – vi har alle en forpligtigelse til at forfølge disse benhårdt, samt have modet til at realisere disse på en evidensbaseret, ordentligt og faglig facon. 

Ward & Daniel er et godt sted at starte.!